無創呼吸機常見且必須避免的細節和誤區
發布時間：
2020-06-02 14:21
來源：
m.whhcks.cn
無創呼吸機是治療呼吸衰竭、心力衰竭等疾病的重要手段，早已廣泛應用于臨床，不僅幫助患者改善了病情、節省了費用，也避免了氣管插管的痛苦和高花費。然而，用好無創呼吸機其實是一門技術活，并不是說懂得模式的選擇和參數的調節就夠了，很多細節更決定了治療的成敗。如果不注意這些細節問題，不但不能獲得治療效果，更會加速病情惡化。所以，今天我們一起來聊聊關于無創呼吸機那些常見且必須避免的細節和誤區。
1、不注意清除食物殘渣、口腔和鼻腔分泌物
口腔殘渣、口腔和鼻腔分泌物會增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而繼發感染。因此治療前須充分清除口腔殘渣，以及口腔和鼻腔分泌物。
2、不注重清除痰液和肺不張等因素
臨床上經常遇到一些痰液較多或排痰能力差的患者，在普通病房進行無創呼吸機治療效果差（其實，痰液多或排痰能力差并非真的是無創呼吸機的絕對禁忌癥），而轉入重癥監護室或重癥醫學科后，用藥方面并沒有調整，只是加強了氣道護理——尤其是導管吸痰，必要時纖支鏡下吸痰，可獲得良好的治療效果，避免了氣管插管。呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張時，會影響呼吸道的通暢性、增加阻力，肺通氣換氣效率會下降，影響治療效果甚至有發生窒息的風險。因此，當患者呼吸道分泌物多時，要注意先拍背排痰、導管吸痰，必要時纖支鏡下吸痰，讓呼吸道盡可能保持通暢和減少阻礙。平日護理要注意應及時翻身拍背、協助排痰、保持呼吸道通暢；教會患者緊急摘取面罩的方法，防止痰液排出不暢和窒息；有胸腔積液者可考慮行胸腔穿刺引流以減免對肺的壓迫，改善肺的順應性和通氣功能。這樣才能更好地提高治療的效果。
3、沒有注意上機前和進餐時間的關系
做無創呼吸機治療前，應避免過飽飲食，如果無特殊情況，則建議最好進食后至少30分鐘～1小時再使用無創呼吸機，且最好要抬高床頭，以免出現惡心、嘔吐等癥狀導致誤吸，特別是老年人。有上腹部飽脹感或有腹脹癥狀的病人，可使用促胃動力藥，或留置胃管，行胃腸減壓，必要時肛管排氣。如果大便干燥硬結、次數過少、便秘患者，應及時通便，保持大便通暢。
4、呼吸困難明顯的患者才能使用無創呼吸機
很多人錯誤地以為，只有呼吸困難明顯的患者才是使用無創呼吸機治療的指征。其實，無創呼吸機主要是用于輕中度呼吸衰竭患者，并非是主要用于已經發生嚴重呼吸衰竭者。因為當患者出現了呼吸功能異常時，比如缺氧，全身各器官和細胞都有可能遭受一系列病理生理改變和損害。在病人發生呼吸衰竭早期就及時積極地進行干預，可有效阻斷這種損害，防止其呼吸衰竭程度繼續進展惡化，提高治療的成功率，帶來的益處和意義更大。因此，無創呼吸機應越早應用越好，而并非是要等到患者已發展為明顯呼吸衰竭時才使用，這樣往往已經喪失了無創通氣的最佳時機，導致治療延遲或失敗。
5、白天使用，晚上不用
在臨床上，不僅是患者或患者家屬，就連一些臨床醫護人員都以為，無創呼吸機白天使用即可，晚上應該要讓病人好好休息。其實，患者夜間入睡后，呼吸中樞更容易受到抑制，呼吸代謝問題會更嚴重，尤其是合并二氧化碳潴留的病人或阻塞性夜間低通氣呼吸暫停綜合征。因此，夜間患者更需要行無創呼吸機治療，帶來的益處和幫助更大，而且在呼吸機參數調節方面，壓差需更大些，呼氣壓力（EPAP）也應相對大一點，以緩解上氣道的阻塞。
6、先開機送氣，后戴面罩
臨床中很多操作者給患者上無創呼吸機，往往順序是先開機送氣后再給患者帶上面罩。殊不知開機空吹會使機器計算的基線嚴重飄移，導致呼吸機的漏氣補償量過大，遠超實際漏氣量，使患者感到氣流很大、很沖，不能耐受，這是導致初始上無創呼吸機失敗的重要原因之一。因此，正確的做法是無創呼吸機在待機狀態下，先戴好面罩再連接呼吸機管路隨即啟動呼吸機送氣。那么，先接模擬肺開機送氣，然后待戴好面罩后再連接呼吸機怎么樣？這樣是比讓呼吸機空吹的情況好，但受您用的模式等影響，最好是先戴好面罩接上呼吸機管路時即啟動呼吸機送氣。
7、用口鼻面罩時，常規封住嘴巴
很多人為了避免行無創呼吸機時帶來腹脹、罩壓傷等并發癥，取一塊泡沫敷料剪成防罩壓傷的墊塊，同時特意將泡沫敷料剪出能封住嘴巴的形狀，以防病人用口呼吸或氣體經口吹入而加重腹脹癥狀。試問，用鼻和用口呼吸都要經過咽喉部，為什么說經鼻不會，經口會？其實，腹脹的主要原因是和行無創呼吸機時病人頻繁做吞咽動作或壓力參數過高有關。腹脹是上無創呼吸機的并發癥，并不是經口通氣或經鼻通氣的區別，而且封住嘴巴后不便觀察患者口腔分泌物的情況，不利于及時排痰，尤其是體質狀態差或不能自主排痰的患者，觀察不到位有可能發生窒息的風險。另外，有些病人，張口呼吸其實是呼吸困難的一種代償方式，可降低呼吸阻力，一旦通氣輔助合適、呼吸困難緩解，患者自然會閉口呼吸。如果一味強求患者閉口而單純用鼻呼吸，必然會導致患者呼吸阻力的增加和更加不耐受，進而會加重呼吸困難，影響呼吸機的治療效果。因此，正確做法是無需封住嘴巴，以便于病情觀察和及時解除風險。當然了，無論是用哪種面罩，一般都不鼓勵患者用嘴巴呼吸，雖然不是引起腹脹的主要原因，但會影響通氣效果以及發生口腔干燥等副作用。
8、不注意體位
我們都知道，做心肺復蘇時特別強調呼吸道的通暢性，其實，應用無創呼吸機治療時，呼吸道的通暢性也是非常重要，不恰當的體位不僅可影響肺的活動度、影響通氣量，還有可能增加阻力等情況。因此，正確做法是盡量讓患者取坐位或半臥位，床頭抬高大于30°，頭可以稍仰，但同時要注意防誤吸。
9、家庭用的無創呼吸機氧流量過低
家庭用的無創呼吸機和醫院用的無創呼吸機不同，氧源往往是需要另外配備制氧機提供，因為面罩具有CO2“貯存效應”，且面罩內的壓力較大，一般當小于5 L/min的氧流量時，氧氣不能很好的進入面罩內，自然也就無法進到氣道和肺內，同時也不能將呼氣的CO2沖出至面罩外。另外，由于面罩內氣流量很大，進入的氧氣還會被嚴重稀釋。因此，一般低流量吸氧不能滿足需求，從而影響治療效果。
10、二氧化碳潴留病人不能高濃度給氧
大家都知道，對于存在CO2 潴留的患者(如慢阻肺合并呼吸衰竭)，呼吸興奮主要是依賴于低氧刺激，在高濃度吸給氧時，可因氧分壓迅速升高、缺氧明顯改善使低氧刺激減弱，從而引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，臨床上需警惕。因此，很多人一味以為二氧化碳潴留的病人不能高濃度給氧，其實這個不能一概而論。即使是上有創呼吸機的病人，如果高濃度給氧下才維持氧分壓在維持生命的范圍，而不是氧分壓過高，這種狀態下，高濃度給氧是可以的而且是必須的，不會因此加重二氧化碳潴留。臨床上，我們可根據SPO2、PO2（注意：PO2要比SPO2更可靠得多）來調整，一般要求PO2控制在60~80 mmHg，SPO2控制在88%~92%期間即可，不宜過高或過低。當然了，也要注意觀察PH、PCO2的動態情況。
11、上呼吸機不能長時間高濃度給氧，會發生氧中毒
無論教材還是大咖們寫書的時候都有類似這樣的表達，其實這是錯誤的。首先，我們要知道，什么叫氧中毒？其實，引起氧中毒的是氧分壓，而不是給氧濃度。也就是說，如果患者高濃度給氧下才維持氧分壓在維持生命的范圍，而不是氧分壓過高，這種狀態下，長時間高濃度給氧是可以的而且是必須的，不會因此發生氧中毒。
12、常規打開面罩上的多功能小孔
面罩上的多功能小孔主要作用是什么？主要是為了連接外源氧氣、連接測壓管，必要時應用于協助排除二氧化碳。因為任何非故意漏氣量的增加，都會增加吸氣負荷，所以，不能常規打開多功能小孔。什么情況下才考慮打開呢？當患者嚴重二氧化碳潴留，經過規范的無創呼吸機模式、參數、面罩選擇等調整仍居高不下，可以確定在面罩與患者面部貼合嚴密、漏氣量很小的情況下，可以將小孔打開，增加非故意漏氣量。這部分漏氣量可以減少面罩內死腔，減少二氧化碳的重復呼吸，促進二氧化碳的排出，但需注意監測漏氣量不要過大，否則會影響人機同步性。
13、通過加大面罩漏氣，促進CO2排出
漏氣量過大會使基線飄移，導致氣路壓力下降，干擾氣路基礎氣流量，延長同步時間，觸發延遲或不同步觸發，甚至是無效觸發，尤其是對壓力觸發影響最大，還會使通氣效率下降，甚至無效。這一結果不能促進患者CO2的排出。另外，漏氣可能會刺激眼睛，如果周圍空氣較低時，漏氣還可能讓冷空氣吹拂面部，導致患者受涼而出現頭痛、感冒等相關并發癥。因此，臨床中我們需要盡量減少漏氣，一般允許非故意漏氣量小于20～30 L/min。我們可通過提高呼氣末正壓，使患者的CO2更多地從排氣孔排出，也可以通過加大吸氣壓和呼氣壓的差值（比如調高吸氣壓），增加呼吸機輔助作功，有效排出CO2。
14、通過調低呼氣壓（EPAP）降低CO2
呼氣壓過低會增加患者的重復呼吸，導致二氧化碳重復吸入，增加二氧化碳潴留，影響通氣效果。另外，呼氣壓過低不利于克服內源性呼氣末正壓（PEEP）。相反，適當調高呼氣壓，可幫助增加面罩內壓力，更好地將呼出在面罩內的CO2沖排出去，同時也可起到對抗內源性PEEP的作用。因此，呼氣壓一般設置在4~6 cm H2O較好。
15、調高吸氣壓會使患者不耐受
已經有研究證明，高壓力并非是導致患者不耐受呼吸機的原因，而真正導致患者不耐受的原因最常見于三大因素:①機器的同步性不好，導致患者更費力；②漏氣量過大，導致面罩內氣流大，導致患者反映風太大；③壓力差嚴重不足，患者得不到呼吸機的有力支持，自身被迫更用力呼吸以維持必要的通氣，因此，胸悶、“氣不夠”等感覺會更加明顯，而且壓力差小則潮氣量小，通氣情差，不可能利于CO2下降。因此，除正常漏氣外，應盡量避免非正常漏氣，根據潮氣量的情況，可以調高吸氣壓。對二氧化碳潴留的病人，建議壓力差在10 cm H2O以上為宜。
16、上機后，患者不舒服就馬上停用
筆者曾在新購入的無創呼吸機上試戴過面罩通氣，真的不舒服。其實，任何人戴上面罩呼吸都不舒服，特別是第一次使用的時候更是明顯，能真正使患者感覺呼吸舒服的實質是病情的改善。上無創呼吸機之前，需要做好解析工作，向患者說明無創呼吸機治療的目的、必要性和重要性，尤其無創呼吸機治療能帶來的好處，以及在呼吸機治療過程中有可能出現不適情況，特別是提醒一開始上機時的不適應，不要輕易放棄，以便讓患者了解無創呼吸機，消除緊張、恐慌和抵觸情緒，幫助患者提高治療的依從性和信心。在使用無創呼吸機過程中，可參照潮氣量、呼吸波形、血氧飽和度等情況相應調整呼吸機壓力參數和氧濃度。觀察患者如果短時間內呼吸頻率有改善同時血氧回升，那么，往往經過合理的治療，隨著呼吸紊亂的情況得到改善，20分鐘后患者會感覺到舒服。
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